NL

Inschrijf formulier

Schrijf u nu in voor onze kraamzorg..

Als u zwanger bent kunt u zich via onderstaand formulier bij ons inschrijven voor kraamzorg. Onder het kopje ‘na de inschrijving’ kunt u lezen hoe het verloop van uw inschrijving zal gaan. Omdat wij trots zijn op de kwaliteit van zorg die wij leveren en deze ook graag willen waarborgen zijn wij helaas genoodzaakt om bij een bepaald aantal zorgen per maand de inschrijvingen te stoppen. Het is daarom van belang u zo vroeg mogelijk in te schrijven voor kraamzorg.

LET OP: Wij zijn de maand april,mei en augustus 2020 helaas al helemaal volgeboekt. Voor de maanden ervoor en erna hebben wij nog voldoende mogelijkheid u in te schrijven.

Voorletters: *
Achternaam: *
E-mailadres: *
Adres en huisnummer: *
Vaste telefoon:
Spreektaal moeder: *
Verzekeraar:
Verloskundige praktijk:
Kind is uitgerekend op: *
Gewenste locatie van bevallen *:
Andere locatie van bevallen:
Type woning:
Heeft u huisdieren? *:
Zo ja, welke huisdieren heeft u? *:
HondKatVogelAnders, namelijk:

Roepnaam: *
Meisjesnaam: *
Postcode en woonplaats: *
Mobiel: *
Burger Service Nummer: *
Geboortedatum moeder: *
Burgerlijke staat *:
Huidig aantal kinderen: *
Indien u meer kinderen heeft, dan graag hier de namen en geboortedata van uw kinderen invullen:
Voornamen en gebooortedata kinderen:

Voornaam partner:
Achternaam partner:

Mobiel partner:
Geboortedatum partner:

Opmerkingen:

* verplichte velden

Na uw inschrijving gelden onze annuleringsregelingen die u in onze leveringsvoorwaarden en in de landelijke leveringsvoorwaarden van BO terug kunt vinden. Als laatste maken wij u erop attent dat Bureau Klasse Kraamzorg correct en volgens de AVG omgaat met uw persoonsgegevens, u kunt dit nalezen in ons privacyreglement.